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Tratamento

Por que tratar o HIV no diagnóstico é uma obrigação

Por que tratar o HIV no diagnóstico é uma obrigação

Em 30 de setembro de 2015, a Organização Mundial da Saúde (OMS) revisou suas diretrizes globais de tratamento do HIV para recomendar o início imediato da terapia antirretroviral (TARV) no momento do diagnóstico.

Até recentemente, havia um debate em andamento entre os formuladores de políticas e pesquisadores sobre se a TAR deveria ser iniciada imediatamente ou adiada até que a função imunológica do paciente caísse abaixo de um determinado limiar numérico (conforme medido pela contagem de CD4 da pessoa ).

Os defensores da ART imediata apontaram para dados que mostraram que a intervenção precoce diminuiu o dano a longo prazo que o HIV pode infligir no sistema imunológico de uma pessoa – danos que poderiam aumentar exponencialmente o risco de doenças de longo prazo.

Detratores alertaram que não há evidências de que iniciar a TAR acima do limite atualmente recomendado (CD4 abaixo de 500 células / mL) tenha algum valor real sobre os impactos da doença ou sobre a expectativa de vida de um paciente.

A mudança na política da OMS será mais o dobro do número de pessoas que necessitam de TAR, dos atuais 15 milhões para uma população mundial de 37 milhões de pessoas infectadas pelo HIV.

Estudo START Transforma Política Global de HIV

Em 27 de maio de 2015, cientistas do Instituto Nacional de Alergias e Doenças Infecciosas (NIAID) finalmente encerraram o longo debate encerrando o estudo estratégico de tratamento antirretroviral (START) mais de um ano evidência de que o tratamento no diagnóstico, independentemente da contagem de CD4, teve benefícios profundos para os pacientes com HIV.

O estudo, que envolveu 4.685 homens e mulheres infectados pelo HIV com 18 anos de idade ou mais, foi concluído no final de 2016, mas foi encerrado prematuramente, quando os resultados preliminares mostraram uma impressionante redução de 53% no número de doenças graves entre aqueles que foram tratados imediatamente contra aqueles com atraso na TAR.

Os resultados foram consistentes entre os braços do estudo, fossem pacientes de países de alta, baixa ou média renda.

Em resposta, cientistas e formuladores de políticas divulgaram uma declaração oficial em 19 de julho de 2015, considerando o Consenso de Vancouver, que pedia o início imediato da TAR em todos os pacientes. Em sua declaração, o grupo delineou as razões pelas quais a TAR no diagnóstico conferiu melhores resultados em pacientes com HIV.

Tratamento precoce reduz o impacto da inflamação a longo prazo

Antes do estudo START, muitos pesquisadores foram cautelosos sobre o tratamento do HIV no diagnóstico, já que as taxas de mortalidade dos pacientes que iniciaram a TAR acima das contagens de CD4 de 350 células / mL tinham essencialmente a mesma expectativa de vida da população em geral.

Por que, argumentavam eles, deveríamos nos arriscar a complicações imprevistas quando começamos com contagens mais altas de CD4 e não oferecemos nenhum benefício adicional em termos de extensão de vida?

Com base apenas na mortalidade, isso pode parecer um argumento justo. Em termos de doença real, no entanto, os fatos falam de forma diferente.

Durante o curso de qualquer infecção, o corpo sofrerá uma resposta inflamatória na presença de um agente infeccioso como o HIV. Se não for tratada, a inflamação contínua e persistente pode muitas vezes causar danos irreparáveis ​​às células e tecidos do corpo.

Como o HIV é uma doença crônica, mesmo uma inflamação persistente e de baixo grau pode causar um envelhecimento prematuro das células – conhecido como senescência prematura ou “inflamação” – que explica as taxas mais altas de doenças cardíacas e cânceres em pessoas com HIV. 15 anos mais cedo do que em homólogos não infectados.

Mesmo em pessoas com resistência genética ao HIV – conhecidas como “controladores de elite” – o impacto da inflamação crônica resulta em resultados muito mais pobres e em uma taxa mais alta de doenças quando comparados a indivíduos em TARV com vírus totalmente suprimido.

Simplificando, colocando uma pessoa em TAR nos estágios iniciais da infecção, você salva essa pessoa do impacto desnecessário da inflamação associada à doença não tratada. Atrasar apenas permite que a inflamação persista, desmarcada, para qualquer lugar entre 5-10 anos.

Medicamentos Mais Novos Oferecem Menor Toxicidade, Maior Resistência

Muitas das preocupações relacionadas à exposição prolongada a medicamentos foram fundamentadas em experiências observadas com antirretrovirais de geração anterior , em que o uso disseminado muitas vezes resultou em impacto adverso imprevisto no paciente.

Drogas como a estavudina, por exemplo, causaram altas taxas de toxicidade de medicamentos em pacientes, variando de lipodistrofia (a desagradável redistribuição da gordura corporal) a neuropatia (o dano doloroso às células nervosas) à acidose láctica (uma potencial ameaça à vida). acúmulo de ácido láctico).

Da mesma forma, muitos dos anti-retrovirais anteriores tinham perfis de resistência a medicamentos pobres. O uso de nevirapina em monoterapia, por exemplo – uma prática de curta duração em 2002 para prevenir a transmissão de mãe para filho resultou em altas taxas de resistência à nevirapina, às vezes após uma dose única.

Essas preocupações foram largamente mitigadas com medicamentos de geração mais recente, que não só oferecem perfis de efeitos colaterais menores, mas cargas de pílula muito menores e maior “perdão” (ou seja, a capacidade de manter os níveis de drogas terapêuticas mesmo se as doses forem perdidas).

Além disso, os temores sobre a transmissão da resistência aos medicamentos – a passagem da resistência de uma pessoa para a outra – diminuíram amplamente, com dados atuais da Organização Mundial da Saúde sugerindo uma taxa de resistência de transmissão de cerca de 7% em países de baixa e média renda ( aproximadamente metade daquela vista nos EUA e na Europa).

Nos países de renda mais alta, a resistência transmitida aos medicamentos está mais freqüentemente relacionada às drogas da geração anterior, que foram introduzidas nessas populações 10 a 15 anos mais cedo do que na maioria dos países em desenvolvimento.

Estudos semelhantes mostraram que a virulência do HIV em países de baixa renda, onde o impacto das infecções é conhecido, é muito menor devido, em grande parte, ao fato de muito menos pessoas terem sido submetidas à terapia em comparação com os EUA e a Europa.

Tratamento do HIV no diagnóstico pode reduzir a disseminação do HIV

O Tratamento como Prevenção (TASP) é uma estratégia preventiva que visa reduzir a chamada “carga viral comunitária” colocando um grupo populacional em TARV. Ao fazê-lo, a probabilidade de transmissão do HIV é significativamente reduzida à medida que mais pessoas são capazes de manter a supressão completa da atividade viral.

A estratégia é amplamente apoiada por evidências de São Francisco, uma cidade que registrou uma queda de 30% a 33% nas infecções por HIV entre 2006 e 2008, devido à ampla cobertura dos antirretrovirais. Com base nesses resultados, as autoridades municipais introduziram uma política de TAR no diagnóstico no início de 2010.

Da mesma forma, um estudo de 2015 da província chinesa de Henan mostrou que o risco de transmissão em casais sorodiscordantes (ie, um parceiro HIV positivo e um parceiro HIV negativo) foi reduzido em 67% de 2006-2009, já que quase 80% Os parceiros infectados pelo HIV foram colocados em TAR.

Ao implementar uma política global de TARV no diagnóstico, a maioria das autoridades de saúde acredita que ganhos semelhantes poderiam ser obtidos mesmo em populações de alta prevalência como a África do Sul, onde as novas taxas de infecções continuam aumentando apesar do aumento das matrículas.

Se as autoridades globais podem alcançar essas metas, dado que as contribuições financeiras estagnadas das nações mais ricas do G8 são outra questão.

Com mais de 35 milhões de pessoas infectadas com HIV hoje – e cerca de 13 milhões em TARV – o maior desafio pode estar expandindo o tratamento em países onde as infraestruturas de saúde são muitas vezes incertas, na melhor das hipóteses.

 

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