Prevenção

Qual a eficácia da PrEP na prevenção do HIV?

Foi amplamente divulgado em 25 de fevereiro de 2016 que (PrEP) um homem que tomava o medicamento para prevenção do HIV, Truvada, contraiu o vírus, apesar de ser totalmente aderente ao regime de medicamentos uma vez ao dia.

As notícias levantaram sérias preocupações entre alguns quanto à eficácia da estratégia – conhecida como profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) – na verdade, é garantir que as pessoas HIV negativas permaneçam não infectadas.

Em seu relatório, investigadores da Clínica Médica Maple Leaf (MLMC) no Canadá confirmaram que um homem gay de 43 anos havia testado positivo para HIV enquanto estava na PrEP, e que uma revisão dos registros da farmácia e dos testes terapêuticos do paciente ( usado para medir a concentração de drogas no sangue) prestou provas do alto nível de conformidade do indivíduo.

Testes genéticos posteriores revelaram que o homem havia adquirido uma cepa mutada “rara” do HIV, resistente aos dois agentes farmacológicos individuais que compreendem Truvada.

Portanto, a questão permanece: esse caso é tão “raro” como alguns da mídia relataram? Ou o incidente, de fato, expõe uma possível fenda na armadura dessa estratégia de prevenção do HIV?

Eficácia da PrEP no mundo real

Atualmente, a maioria das organizações de HIV aconselha você que a PrEP, se tomada corretamente na forma de um comprimido diário de Truvada, pode reduzir o risco de uma pessoa contrair o HIV em 90% ou mais.

Eles também alertarão os usuários, particularmente aqueles com alto risco, de que o medicamento não deve ser usado isoladamente, mas como parte de um programa geral de prevenção ao HIV (incluindo preservativos, limitando o número de parceiros sexuais, etc.)

Mas a mensagem geralmente é filtrada para o público de maneiras muito diferentes, com as mídias sociais e os meios de comunicação frequentemente exagerando ou distorcendo as evidências reais.

Hoje, não é incomum ouvir que a PrEP é “99% eficaz” na prevenção do HIV, ou ver pesquisas sensacionalizadas para declarar que a PrEP é “100% eficaz” entre gays de alto risco que não usam preservativo.

E, embora seja verdade que alguns estudos entre gays de alto risco não relataram infecções entre os que aderiram totalmente à terapia, esses tipos de resultados não se traduzem necessariamente em situações do mundo real, onde numerosos fatores de confusão podem reduzir significativamente a eficácia da PrEP um nível individual.

Muitos desses fatores de confusão colocam o incidente canadense sob uma luz mais reveladora.

Fatores que afetam a eficácia

Em sua pesquisa, os investigadores do MLMC sugeriram que o homem canadense estava infectado por um parceiro HIV positivo cuja terapia anti-retroviral estava falhando.

Após o teste de resistência genética, o vírus do parceiro mostrou-se resistente ao tenofovir e à emtricitabina (os medicamentos componentes do Truvada), cancelando efetivamente o benefício protetor da PrEP.

Embora alguns especialistas tenham afirmado que esse tipo de resistência a múltiplas drogas é raro – com uma prevalência de menos de um por cento -, outras pesquisas mostram um quadro um pouco diferente.

Sabemos, por exemplo, que a resistência ao tenofovir atualmente varia de 20% (na Europa) a 57% (na África) entre os pacientes que falham na terapia, de acordo com um relatório de 2016 do TenoRes Study Group.

Em casos como esse, mesmo que o componente emtricitabina permaneça viável, sua capacidade de prevenir a infecção permanece, na melhor das hipóteses, baixa a insignificante.

Isso, por si só, questiona se as condições de infecção no caso canadense eram necessariamente “raras”, enquanto destacava os desafios enfrentados pelas comunidades onde as taxas de resistência ao tenofovir são altas.

Enquanto isso, outros fatores de confusão podem potencialmente minar a eficácia da PrEP. Chefe entre eles:

  • O fracasso em alcançar e manter os níveis adequados de Truvada na corrente sanguínea. Embora a dosagem inconsistente seja frequentemente a causa dessas falhas, também é conhecido que os pacientes que iniciam a PrEP precisam estar em tratamento por cerca de 20 a 30 dias antes que o medicamento possa ser considerado eficaz. Quando os níveis terapêuticos dos medicamentos são alcançados, doses ocasionais perdidas tornam-se menos problemáticas – pelo menos nas populações masculinas gays.
  • Uma disparidade na eficácia da PrEP em homens gays versus mulheres heterossexuais. Agora também há evidências que sugerem que a PrEP pode não ser tão eficaz em mulheres e que, mesmo com adesão completa e ininterrupta, o benefício protetor pode ficar bem abaixo do limiar de 90% observado em homens gays.

Na totalidade, os fatos sugerem duas coisas: que a eficácia da PrEP em algumas populações será muito menor do que em outras, e que a necessidade de preservativos e outras intervenções preventivas permanecem tão relevantes quanto sempre.

PrEP e múltiplos parceiros sexuais

Com isso dito, a eficácia da PrEP não parece ser inerentemente diminuída por muitos dos fatores de risco tradicionais associados à infecção.

Embora o uso inconsistente de preservativos e vários parceiros sexuais, por exemplo, sejam conhecidos por aumentar o potencial para o HIV, eles não atenuam necessariamente a eficácia da PrEP em indivíduos de alto risco.

De fato, entre os gays que estão entre os mais altos níveis de risco, o uso da PrEP ainda está associado a um benefício protetor estimado em 86% em relação aos colegas que não usam a PrEP.

O benefício é visto apenas para aqueles que tomam doses consistentemente, que usam preservativos regularmente e que limitam o número de parceiros sexuais (particularmente aqueles de status desconhecido ou status de tratamento).

A PrEP ainda não pode ser considerada uma “bala mágica” que de alguma forma nega os benefícios de outras formas de proteção, como preservativos.

Em fevereiro de 2017, um terceiro homem testou positivo enquanto estava na PrEP. Nesse caso, no entanto, os pesquisadores acreditam que a transmissão ocorreu em grande parte devido ao número “notavelmente alto” de parceiros sexuais que ele tinha.

O holandês de 50 anos participou de um estudo europeu da PrEP e relatou mais de 90 parceiros sexuais e mais de 100 atos de sexo anal sem preservativo durante o ensaio de 12 semanas. Enquanto ele estava em PrEP, o homem foi diagnosticado duas vezes com gonorréia retal e uma vez com clamídia retal.

Embora a natureza extrema do caso tenha levado a acreditar que este é um incidente pontual, outros não têm tanta certeza. Ao testar o vírus do homem, eles descobriram que não havia mutações resistentes ao HIV de nenhum tipo e esse vírus é considerado um “tipo selvagem”.

O que isso significa é que, dado seu histórico de adesão, os medicamentos ainda deveriam ter fornecido proteção, a menos que outros fatores facilitassem a infecção.

Nesse caso, esses fatores ainda não identificados podem colocar outros em risco. Até que os pesquisadores saibam mais, práticas sexuais mais seguras devem ser seguidas, apenas para fornecer uma camada adicional de proteção.

 

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