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A estratégia da ONU para acabar com o trabalho de epidemia do HIV?

A estratégia da ONU para acabar com o trabalho de epidemia do HIV?

Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV / AIDS (UNAIDS) anunciou novos e ousados ​​objetivos visando acabar com a epidemia global de AIDS em 2014. A iniciativa, conhecida como a estratégia 90-90-90, delineia os meios pelos quais metas até o ano 2020: 

  1. Identificar 90% das pessoas que vivem com o HIV através de testes expandidos.
  2. Colocar 90% dos indivíduos identificados positivamente em terapia anti-retroviral .
  3. Assegurar que 90% dos pacientes em terapia consigam atingir cargas virais indetectáveis indicativas de sucesso no tratamento.

Sabe-se que, ao atingir esse nível de supressão viral, é menos provável que pessoas com HIV transmitam o vírus para outras pessoas. Ao fazê-lo em escala global, os funcionários da UNAIDS acreditam firmemente que a epidemia pode efetivamente terminar em 2030.

Mas é realmente tão fácil quanto tudo isso?

Mesmo os defensores mais ardorosos da estratégia reconhecem que tais metas nunca foram alcançadas antes na história da saúde pública. No mesmo fôlego, porém, a maioria também concordará que, sem a expansão agressiva dos programas nacionais de HIV existentes, a janela de oportunidade para evitar a crise global poderia estar perdida.

Foi esta última realidade que acabou levando ao endosso da estratégia 90-90-90 em uma Reunião de Alto Nível das Nações Unidas sobre o Fim da AIDS, realizada em Nova York em junho de 2016.

A estratégia 90-90-90 – Onde estamos hoje

De acordo com um relatório de 2016 da UNAIDS, embora tenha havido ganhos impressionantes nos anos que antecederam o endosso de 2016, o progresso não foi de forma alguma uniforme. 

No lado positivo, estima-se que 17 milhões de pessoas tenham recebido tratamento para o HIV em 2015, quase o dobro do número tratado em 2011.

No total, quase 57% dos que vivem com HIV sabem seu status, uma tendência que nos coloca bem em nosso caminho para atingir a meta de testes de 90% até 2020.

No lado negativo, menos da metade daqueles diagnosticados com HIV (46%) estão atualmente recebendo tratamento, enquanto apenas 38% são capazes de atingir cargas virais indetectáveis ​​(devido principalmente a lacunas de tratamento e cuidados inconsistentes).

Com o subfinanciamento e a falta de comprometimento dos doadores para impedir a expansão dos programas globais, a capacidade de melhorar esses números poderia ser drasticamente reduzida.

Mesmo nos EUA, os números nacionais estão caindo bem abaixo dos padrões estabelecidos pela ONU, com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças informando que, dos 1,2 milhão de americanos vivendo com HIV, 86% foram diagnosticados, 36% estão em tratamento, e apenas 30% são suprimidos por vírus.

(Esses números foram contestados em 2016 pelo Departamento de Saúde e Higiene Mental de Nova York, que afirmou que dos 819.200 americanos que vivem com o HIV, 86% foram diagnosticados, 68% estavam recebendo tratamento e 55% foram reprimidos por vírus).

De uma perspectiva global, o relatório da UNAIDS destacou tanto pontos brilhantes quanto áreas de preocupação para alcançar as metas 90-90-90:

Como um todo, a Europa Central, a Europa Ocidental e a América do Norte estão se saindo melhor, com 86% da população com HIV identificada positivamente, 56% com tratamento e 47% atingindo uma carga viral indetectável.

Na África Subsaariana, uma região que responde por 67% de todas as infecções globais, o progresso tem sido impressionante em muitos dos países mais atingidos, com Botswana, Ruanda, Malawi, Suazilândia, Quênia e Lesoto bem encaminhados para alcançar a meta. alvos rápidos.

Da mesma forma, a Ásia, a Tailândia e o Camboja estão bem à frente de suas metas para 2020, enquanto a China já relatou uma impressionante taxa de 91% de supressão viral entre sua população tratada.

Em termos de prestação de tratamento, a América Latina e o Caribe têm a maior cobertura geral (55%), com o Brasil relatando que mais de 80% de sua população com HIV foi identificada e mais de 85% são viralmente suprimidos.

Em contraste, em outras partes da América Latina – assim como na Europa Oriental, África Ocidental, África Oriental e África Central – as taxas mais altas de testes de HIV não resultaram em taxas mais altas de tratamento ou supressão viral. O acesso a cuidados e falhas na cadeia de suprimentos continua a dificultar o progresso nessas regiões.

As coisas pior ainda são a Europa Oriental, a Rússia e a Ásia Central, onde o uso de drogas injetáveis ​​continua a gerar taxas de infecção. Barreiras para cuidar dessas regiões (incluindo homofobia e criminalização) levaram a aumentos dramáticos na taxa anual de infecção.

O custo de atingir as metas 90-90-90

Segundo autoridades do UNAIDS, para atingir as metas 90-90-90, o financiamento internacional deverá aumentar para estimados US $ 19,3 bilhões até 2017. Após o pico projetado, os custos anuais cairão para cerca de US $ 18 bilhões até 2020, em grande parte devido a reversões projetadas nas taxas de infecção.

Caso os objetivos do programa sejam atingidos, os benefícios podem ser enormes, como evidenciado por um estudo de 2016 do Centro de Pesquisa em Aids da Universidade de Harvard.

Segundo o estudo, a implementação da estratégia na África do Sul – o país com a maior carga de HIV do mundo – poderia evitar 73.000 infecções e 1,2 milhões de mortes em cinco anos, e 2 milhões de infecções e 2,5 milhões de mortes em 10 anos.

Enquanto o custo de implementação estava atrelado a um escalonamento de US $ 15,9 bilhões somente na África do Sul, a relação custo-eficácia do plano (em termos de menos hospitalizações, mortes e órfãos maternos) foi considerada como justificativa para a alta despesa.

Embora as metas de financiamento como essas possam parecer razoáveis, dados os benefícios de longo prazo para os sistemas nacionais de saúde, a simples verdade é que as contribuições globais continuaram a declinar ano após ano. Só de 2014 a 2015, as doações internacionais caíram mais de um bilhão de dólares, de US $ 8,62 bilhões para US $ 7,53 bilhões.

Mesmo os Estados Unidos, que continuam a ser o maior contribuinte para a iniciativa global do HIV, as contribuições sob o governo Obama têm se enfileirado desde 2011.

A maioria dos especialistas sugere que a tendência continuará, com muitos no Congresso clamando pela “reutilização” de fundos, em vez de um aumento nos gastos gerais com a SIDA.

Infelizmente, para atingir as metas 90-90-90, a contribuição dos EUA precisaria aumentar em pelo menos US $ 2 bilhões no decorrer do atual ciclo de financiamento.

No estado atual, os EUA concordaram em igualar um dólar para cada dois contribuídos por outros países, mas apenas até um teto rígido de US $ 4,3 bilhões (ou um terço da meta de US $ 13 bilhões do Fundo Global).

Isso na verdade se traduz em uma redução no teto dos US $ 5 bilhões anteriores, com apenas um aumento marginal de 7% em relação à contribuição anterior de US $ 4 bilhões nos EUA.

Por outro lado, muitos países com problemas econômicos muito mais profundos aumentaram seus compromissos, com a Comissão Européia, o Canadá e a Itália aumentando em 20% sua promessa, enquanto a Alemanha aumentou em 33%. Mesmo o Quênia, cujo PIB per capita é 1/50 do dos EUA, destinou US $ 5 milhões para programas de HIV fora de suas fronteiras nacionais.

Mas mesmo para além da questão dos dólares e centavos, o impacto da estratégia 90-90-90 colocará pressão adicional em muitos sistemas nacionais de saúde que não têm meios para absorver o financiamento nem a infraestrutura ou os mecanismos da cadeia de fornecimento para prestar assistência de forma eficaz.

As faltas de medicação já são ocorrências regulares em muitas partes da África, enquanto a incapacidade de manter os pacientes sob cuidados está revertendo qualquer ganho obtido colocando os indivíduos em terapia em primeiro lugar.

Sem os fundos adicionais para lidar com essas e outras barreiras estruturais, os funcionários da UNAIDS alertam que o custo do fracasso pode ser alto – resultando em um número estimado de 17,6 milhões de novas infecções até 2020 e 10,8 milhões de mortes.

Podemos tratar a nossa maneira de sair da epidemia?

Embora tenha havido progressos notáveis ​​na contenção da epidemia global de HIV, os investigadores da Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres sugerem que as metas 90-90-90 têm pouca chance de acabar com a crise até 2030.

A estratégia, afirmam, é baseada em Evidência de que o tratamento expandido pode reverter as taxas de infecção, diminuindo a chamada “carga viral comunitária” – uma estratégia conhecida popularmente como Tratamento como Prevenção (ou TasP).

Segundo a pesquisa, ainda existem lacunas graves na estratégia. Do ponto de vista histórico, o maior declínio nas infecções pelo HIV ocorreu entre 1997 e 2005, cujos anos foram marcados por três grandes eventos:

  1. A introdução de terapias de combinação altamente potentes, conhecidas na época como HAART (ou terapia anti-retroviral altamente ativa) .
  2. O advento dos antirretrovirais genéricos, que tornou os medicamentos acessíveis para os países em desenvolvimento.
  3. A introdução de medicamentos para o HIV mais eficazes, como o tenofovir, bem como terapias de combinação mais simples, de pílula única.

No entanto, desde então, houve apenas reduções modestas na taxa de infecção global. De fato, dos 195 países incluídos no estudo, 102 experimentaram aumentos anuais de 2005 a 2015.

Entre eles, a África do Sul relatou aumentos de mais de 100.000 novas infecções de 2014 a 2015, somando aos 1,8 milhão de infecções na África e aos 2,6 milhões reportados globalmente todos os anos.

Enquanto isso, a prevalência do HIV (ou seja, a proporção de uma população que vive a doença) aumentou em média 0,8 por cento ano a ano desde 2000, para um número estimado de 38,8 milhões em 2015.

E enquanto as taxas de mortalidade diminuíram de 1,8 milhões de mortes em 2005 para 1,2 em 2015, as doenças associadas ao HIV aumentaram dramaticamente em muitos países.

A tuberculose (TB) é um caso importante, responsável por quase 20% das mortes entre pessoas vivendo com HIV (predominantemente em países em desenvolvimento).

No entanto, apesar do fato de que as taxas de coinfecção por HIV são altas em pessoas com tuberculose, o HIV é freqüentemente omitido como a causa da morte (ou mesmo a causa contribuinte da morte) nas estatísticas nacionais. 

Os pesquisadores observaram ainda que o aumento das taxas de infecção, juntamente com períodos de vida mais longos (resultado da cobertura ampliada do tratamento), exigirá que os governos gerenciem uma população cada vez maior de indivíduos infectados pelo HIV.

E sem os meios para sustentar a supressão viral dentro dessa população – e não apenas por alguns anos, mas por toda a vida – é quase provável que as taxas de infecção se recuperem, possivelmente de forma dramática.

Embora existam evidências convincentes de que o TasP pode reverter as taxas de HIV em populações de alta prevalência, os pesquisadores argumentam que não podemos confiar apenas no tratamento para acabar com a epidemia.

Em vez disso, eles recomendam mudanças drásticas na maneira como os programas são financiados e entregues. Estes incluem um aumento no financiamento interno, permitindo o livre fluxo de medicamentos genéricos contra o HIV ainda mais baratos e investindo na melhoria dos sistemas nacionais de saúde.

Também exigiria intervenções preventivas mais eficazes, incluindo um investimento na estratégia de redução de danos para usuários de drogas injetáveis, o uso estratégico da profilaxia pré-exposição ao HIV em populações apropriadas e um reforço dos programas de preservativos em um momento em que o uso jovem está em declínio.

Sem essas mudanças fundamentais, argumentam os pesquisadores, a estratégia 90-90-90 provavelmente terá mais impacto nas taxas de mortalidade e menos em conseguir uma reversão duradoura das infecções pelo HIV.

 

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